Formulaire d'inscription à l'ESEM

Le programme est à consulter sur Internet ou demandez une photocopie.

Une première participation à une randonnée est gratuite.

Infos Randonnées:

Les dimanches non fériés.  20 à 25 km généralement en 8 (double boucle).
Rassemblement matin : 9 h 15.
Départ matin : 9 h 30 précise.
Départ après-midi : entre 13 h et 13 h 30.
Prévoir un pique-nique pour midi.

Les champs marqués d'une étoile sont obligatoires. Appuyez sur la touche Tab pour passer de champ en champ.

Nom Monsieur *
Prénom Monsieur *
Nom Madame *
Prénom Madame *
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Date de naissance M
Date de naissance Mme
Nombre d'enfants participants
Téléphone
Téléfax
Gsm Monsieur
Gsm Madame
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Email Madame
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Si oui, choisissez ici un nom d’utilisateur de 3 caractères minimum pour Madame Nous vous enverrons par mail un mot de passe que vous pourrez modifier si vous le désirez.
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Désirez-vous figurer dans un annuaire (Nom, prénom, ville et téléphone fixe) accessible aux membres du club. Oui Non *

Cotisation ADULTE: 12,00 €

Cotisation COUPLE: 20,00 €

Cotisation ENFANT: 1,00 €

A verser sur le compte : 260-0390905-64

Les cotisations sont valables pour l’année civile.

Les cotisations payées par les nouveaux membres à partir du mois de septembre sont valables pour toute l’année suivante.  Le bulletin du trimestre en cours ne sera remis que s’il en reste de disponibles.

Les informations sont confidentielles et ne seront communiquées qu'au secrétariat. Elles ne seront en aucun cas transmises à de tiers.